فرم درخواست صدور سند المثنی
شرکت تولیدی صنعتی ثاقب خودرو تاریخ درخواست…….
مالک موتور سیکلت :
اینجانب ……………………..فرزند ……………به شماره شناسنامه ………و شماره ملی………………..
متولد……….صادره از………………با قبول انجام شرایط ذیل تقاضای صدور سند المثنی برای موتور سیکلت
………………به شماره …………….شماره بدنه…………….وشماره شهربانی……………….می نمایم.
1-درج آگهی مفقودی سند در روزنامه کثیرالانتشار( غیر استانی)توسط مالک
2-تعهد محضری توسط مالک موتور سیکلت برای کشف هرگونه فساد (فقط در سربرگ محضر همراه با مهر و امضا)
3-ارائه رونوشت کارت ملی و شناسنامه و ذکرنشانی دقیق و کدپستی محل سکونت مالک وسیله نقلیه
4-پرداخت مبلغ دویست وپنجاه هزار تومان (2500000ریال) به شماره حساب 0207458896007بانک
صادرات به نام جواد رحمانی
5-ضمن قبول تمام مسئولیت مدنی و حقوقی هرگونه سوء استفاده احتمالی از سند المثنی و سند قبلی اعلام
می نمایم شرکت تولیدی صنعتی ثاقب خودرو در این خصوص هیچ گونه مسئولیتی نخواهد داشت.
امضا و اثر انگشت
مالک وسیله نقلیه
نمایندگی توزیع:
نام فروشگاه ………………
بدینوسیله ضمن تائید اظهارات آقای/خانم ………………مالک موتور سیکلت ……….به شماره
شهربانی…………..تقاضا دارد در خصوص صدور المثنی بنام نامبرده اقدامات لازم را مبذول بفرمایید.
مهر و امضا فروشگاه: